Samen leren uit COVID-19

Winston Churchill zei ooit “Never let a good crisis go to waste” en dat is wat Floor Lams (die vorig jaar haar postgraduaat rampenmanagement bij ons behaalde) ook dacht en zo kwam ‘Samen leren uit COVID-19’ tot stand (https://samenlerenuitcovid19.wordpress.com/).

Lees hier de tussentijdse evaluatie:

CONTEXT

De coronacrisis, een onvoorspelbare gebeurtenis of een voorzienbaar complex probleem? We leven in een constant veranderende maatschappij die dagelijks nieuwe dreigingen blootlegt, nieuwe uitdagingen voorlegt en onze structuren uitdaagt om schokken op te vangen. We worden voortdurend geconfonteerd met rampen, disruptieve gebeurtenissen, incidenten, terrorisme, ondermijning, etc. Door die snel veranderende maatschappij en sociale context, door het gebrek aan opgebouwde veerkracht in onze maatschappij en door de aanwezigheid van bestuurlijke chaos in dit land, wordt het beheersen van rampen er niet gemakkelijker op. Zonder samenwerking is er geen crisisbeheersing en laat dat nu net noodzakelijk zijn om een (mondiale) crisis het hoofd te bieden.

Tijdens een crisissituatie zijn tal van actoren aan zet: beleidsmakers, hulpverleners, burgers, stakeholders, experten, etc. Ieder in zijn eigen rol, met zijn inzichten en verantwoordelijkheden. Het crisisbeheer op nationaal niveau wordt beschreven in het KB crisisbeheer van 2003, de rol van de burgemeesters en de provinciegouverneurs in geval van crisisgebeurtenissen en crisissituaties die een coördinatie of een beheer op nationaal niveau vereisen zijn dan weer opgenomen in het KB noodplanning van 2019. De COVID-19 pandemie is de grootste crisis sinds de tweede wereldoorlog, het is interessant om na te gaan of de voorgeschreven procedures coherent zijn en werken.

We streven ernaar om vandaag beter te zijn dan gisteren en morgen beter dan vandaag. Crisissen moeten gezien worden als leermomenten. Hoe slagen we er anders in om voortdurend te optimaliseren? De hulpverleningssector is al een lange tijd vragende partij om te leren uit incidenten, gedragen door bestuur en politiek. Maar de overheid blijft stil. De complete veiligheidssector heeft nood aan een mogelijkheid om te leren uit fouten veeleer dan er op afgerekend te worden, om structurele evoluties te zien, best practices te delen en om gefundeerd om te gaan met de opgebouwde kennis. We moeten hier dringend in investeren. Tot op heden bestaat er geen orgaan om te leren uit incidenten. Om die reden werd, weliswaar op kleine schaal, dit onderzoek opgezet.

Tijdens een crisis wordt weinig of geen aandacht besteed aan de ‘lessons learned’. Dit zal ook niemand verbazen, experts zijn te druk bezig met het bestrijden van de crisis om nota’s bij te houden van alles wat ze gezien, geleerd, gedaan hebben. Maar iedereen die betrokken is, kan ons ontzettend veel leren om tijdens deze en de volgende crisis niet dezelfde fouten te maken, best practices te verspreiden en tips te delen met andere professionals.

Vanaf de start van de federale fase (12 maart 2020) in deze COVID-19 crisis werden verschillende vragenlijsten uitgestuurd om te peilen naar de ervaringen, bevindingen en verbeterpunten van de hulpverleners en beleidsmakers in de uitvoering van hun werk tijdens deze crisis. De vragen oriënteren zich zowel op strategisch, tactisch en uitvoerend niveau met een klemtoon op de link tussen de bestuurskundige structuur van België en de aanpak van crisismanagement. De resultaten van deze vragenlijsten zijn verwerkt in onderstaand artikel (geschreven op 23 mei 2020) . 

---

RESULTATEN

INFORMATIE

Informatiestromen zijn vaak voorkomende pijnpunten tijdens crisissituaties. Hoe komt de juiste informatie bij de juiste persoon terecht op het juiste moment? In een grootschalige crisis als deze pandemie is het beheersen van informatie een grote uitdaging voor hulpverleningsorganisaties en coördinerende organen. Informatie wordt uitgestuurd vanuit te veel verschillende instanties en beleidsniveaus waardoor het verwerken van de informatie moeilijk beheersbaar blijft. Bovendien worden de wettelijke besluiten te laat uitgestuurd waardoor de praktische uitwerking om de veiligheid te waarborgen moet voorgaan op het volgen van de wettelijke voorschiften.

Onder andere om die reden hebben verscheidene organisaties bij de start van de pandemie een informatiemanager aangesteld, iemand die de informatiestromen van en naar de organisatie stroomlijnt. Crisismanagers pleiten reeds een lange tijd voor het aanstellen van een informatiemanager als onderdeel van het crisisbeheer. Informatiemanagement wordt hedendaags immers even belangrijk geacht als andere vormen van hulpverlening.

COMMUNICATIE

Hoe helder informatie is, hangt onlosmakelijk samen met de duidelijkheid van de communicatie. In de verschillende fasen van deze crisis kwam pijnlijk naar boven hoe weinig kennis beleidsvoerders bezitten over crisiscommunicatie. De crisiscommunicatie vanuit de politieke instanties werd slecht beoordeeld. Het onnoemelijk aantal tegenstrijdigheden, slecht gekozen tijdstippen, onduidelijke communicatietools en vele andere inbreuken kwamen bij de commentaren op de aanpak van de crisis uitvoerig aan bod. Volgens de respondenten zorgde dit voor grote verwarring op het terrein en bij de burger.

FASERING NOODPLANNING

Het KB crisisbeheer van 2003 is de basisrichtlijn voor de coördinatie en het crisisbeheer op nationaal niveau. In het KB Noodplanning van 2019 staat beschreven welke rol de burgemeesters en de provinciegouverneurs moeten opnemen in geval van crisisgebeurtenissen en crisissituaties die een coördinatie of een beheer op nationaal niveau vereisen. Hoewel reeds op 10 maart 2020 aan de criteria voldaan was om de crisis op federaal niveau af te kondigen werd ervoor gekozen om de lokale en provinciale beleidsmakers verantwoordelijk te stellen voor het uitdenken van maatregelen om de pandemie in te dijken. Deze beslissing kon binnen de veiligheidssector op weinig begrip rekenen. Een mondiale crisis vereist gecoördineerde actie, eenheid van commando.

Al snel werd de crisis toch naar een federale rampenfase gebracht met coördinatie op federaal niveau. Bij het afkondigen van de maatregelen werd gekozen voor een stap voor stap aanpak, veiligheidsmaatregelen werden met mondjesmaat doorgevoerd in ons land. Ook deze aanpak werd door weinig veiligheidsactoren gesmaakt, veiligheidsexperten opteren in een situatie als deze voor een snelle en harde aanpak met verregaande maatregelen. Het indijken van een pandemie is immers ontzettend veel moeilijker eens het virus vrij spel krijgt om zich vanuit enkele kernen overal te verspreiden. Na het terugkeren van vele Belgen uit verschillende haardgebieden van het coronavirus werd bijvoorbeeld geen quarantaine opgelegd. Al snel werden de gevolgen hiervan duidelijk in het aantal dodelijke slachtoffers en besmette patiënten met COVID-19.

Na het afkondigen van de federale fase, heeft de federale coördinatie voor een coherentere aanpak gezorgd. Door een aantal keer opnieuw dezelfde vraag voor te leggen aan de respondenten, werd echter duidelijk dat de coherentie in de aanpak week na week afnam. Doorheen de crisis is immers een waaier aan ad hoc taskforces en werkgroepen ontstaan. Nochtans schrijven de bestaande procedures een aantal coördinatieorganen voor. Deze coördinatieorganen zijn het gewoon om samen crisissituaties te bestrijden, kennen hun doelstellingen, getrainde processen, specifieke bevoegdheden en verantwoordelijkheden.

Het blijkt aangewezen om deze coördinatieorganen multidisciplinair samen te stellen. De samenwerking van verschillende disciplines binnen de veiligheidssector zorgt voor een brede kijk op de crisis en het inperken van tunnelvisies. Verscheidene studies hebben reeds aangetoond dat het ontstaan van tunnelvisies bij experten heel normaal is en vaak voorkomend. We moeten hier waakzaam voor zijn. Een expert is getraind om te denken in zijn vak, daarbij verliest men vaak de domeinoverschrijdende kijk op een incident. Een incident kan je nooit vanuit slechts één invalshoek aanpakken, het affecteert verschillende domeinen en heeft een multidisciplinaire aanpak nodig.

Dat de veiligheidssector de klassieke coördinatieorganen als belangrijkste schakels ziet in het bestrijden van deze crisis verbaast dan ook niet. Hulpverleners worden getraind onder het motto: Train as you fight and fight as you train.

CRISISMANAGEMENT

Mensen in leidinggevende posities worden van het ene op het andere moment in een crisisrol geduwd. De eigenschappen om een goede leidinggevende te zijn in een crisissituatie zijn niet noodzakelijke dezelfde als in een normale situatie. Dit wordt door een grote meerderheid van de respondenten erkend. Ze vinden namelijk dat er een gebrek is aan kennis over crisismanagement bij diegene die beslissingen moeten nemen tijdens deze crisis. 

Opgeleide crisismanagers moeten een pertinentere plaats krijgen tijdens crisissituaties. In kabinetten die belangrijke functies bekleden tijdens crisissituaties kunnen geen crisismanagers noch crisiscommunicatiemanagers ontbreken. Nog beter zou zijn om crisismanagers te plaatsen in een overkoepelend orgaan om aan de hand van een helikoptervisie het overzicht over de crisis te bewaren. Tunnelvisies doorbreken en holistische denkprocessen in het leven roepen is cruciaal.

Dat brengt ons tot een belangrijk leerpunt uit deze crisis. Onze politieke en administratieve structuren zijn niet aangepast om voldoende weerbaar te zijn in een crisis als deze. Ze zijn te weinig in staat om schokken op te vangen, voldoende flexibel te reageren en samen te werken in veranderende en vaak onduidelijke situaties. De hoeveelheid aan betrokken bestuursniveaus maakt de coördinatie er niet gemakkelijker op. Federale en Vlaamse bevoegdheden zijn hopeloos versnipperd. Verschillende beleidsniveaus nemen verantwoordelijkheden over beleidsdomeinen waar zij helemaal niet bevoegd voor zijn. Er is een gebrek aan eenheid van commando. Is de crisiswerkingsstructuur voldoende afgestemd op de bestuurskundige inrichting van België? Één ding is zeker, de complexiteit van onze staatsstructuur heeft allesbehalve bijgedragen tot duidelijkheid in deze complexe crisis, het heeft het besluitvormingsproces vertraagd.

Er moet een oplossing komen voor de traagheid van handelen en beslissen, bovendien moet er een mogelijkheid gecreëerd worden om logge processen van administraties en politieke entiteiten om te vormen tot efficiëntere en snellere processen in tijden van crisis. Enkel op die manier kunnen we evolueren naar een consistente crisisbeheersingsstructuur. Een grondig bestuurskundig onderzoek naar crisisprocesbeheer tijdens een federale fase is geen overbodige luxe.

Wat ons brengt tot de vraag wie in een crisis de verantwoordelijkheid draagt voor het nemen van eindbeslissingen. Is het wenselijk om de eindbeslissing in een crisissituatie bij de politieke instanties neer te leggen, moeten de experten het laatste woord krijgen of moet men een beslissing in consensus nemen? Een grote meerderheid van de respondenten vindt dat een beslissing in consensus de juiste methode is.

LEREN UIT CRISISSITUATIES

Bovenstaande vaststellingen klinken voor velen binnen de sector bekend in de oren. Al jaren worden deze onderwerpen op de beleidsagenda geplaatst, maar na afloop van elke crisis verdwijnt de urgentie. We zijn er nu van overtuigd dat we na deze pandemie nooit meer teruggaan naar voorheen, maar dachten we dit ook niet na de aanslagen in 2016? Of na de treinramp in Buizingen in 2010? Na elke crisis en na elke ramp is de overtuiging dat leren uit incidenten cruciaal is voor het beter beheersen van de volgende crisis. Zullen we als veiligheidssector de juiste lessen uit COVID-19 geleerd hebben?

Leren uit crisissituaties is noodzakelijk, een absolute meerderheid van de respondenten zowel op strategisch, tactisch en operationeel niveau, is hier vragende partij voor. Daarom is het een noodzaak om naar Nederlands voorbeeld een onderzoeksorgaan op te richten dat onderzoek voert naar incidenten en rampen. Deze onderzoeken worden niet gevoerd vanuit een juridische invalshoek maar wel met de bedoeling om te leren uit de aanpak van de incidenten. Hulpverleners geven dan ook aan zich kandidaat te stellen om vrijwillig vanuit hun functie bij te dragen aan deze leermomenten. De onderzoeksgroep moet inzetbaar zijn volgens de fasering van de noodplanning en onafhankelijk van politiek, discipline en beleidsniveau. 

CONCLUSIE

De coronacrisis heeft velen in snelheid gepakt. Onze beleidsstructuren waren niet voorbereid op deze pandemie, dat heeft zijn weerslag gehad in de reactie op deze crisis. Gebrek aan eenheid van commando, onvoldoende persoonlijk beschermingsmateriaal, onduidelijke richtlijnen en gebrekkige communicatie. Heel wat hulpverleners hebben dit dan ook op het terrein aan den lijve moeten ondervinden terwijl ze hun job naar beste vormogen uitvoerden. Toch is niet alles kommer en kwel, hulpdiensten zijn flexibel omgegaan met deze nieuwe situatie, de manier waarop het personeel zich inzet is bewonderenswaardig. Tegelijkertijd moeten we kritisch blijven om een volgende pandemie, tweede golf of crisis beter te lijf te gaan. Die kritische blik is nodig om leerpunten om te vormen naar leermomenten, niet om schuldigen aan te wijzen. Vanuit die invalshoek is het initiatief Samen Leren uit COVID-19 gestart. De reacties vanuit de veiligheidssector zijn dan ook zeer positief. De antwoorden die de enquêtes opleveren vormen een solide basis voor een nieuwe onderzoeksagenda in crisis- en rampenmanagement. Hierbij is alvast de eerste aanzet gegeven.

Mijn dank gaat uit naar iedereen die ondanks de zeer drukke weken de tijd nam om de vragenlijsten in te vullen.

Floor Lams – Freelance Security Consultant – Onderzoeker crisismanagement, Campus Vesta

Ontdek meer en blijf op de hoogte via: https://samenlerenuitcovid19.wordpress.com/